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冠心病心肌缺血,如何用心电图进行定位诊断?

2021年11月25日 09:18来源:网络搜索手机版

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冠心病心肌缺血,如何用心电图进行定位诊断?

医脉通心内频道

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心电图是诊断缺血性心脏病重要的和不可缺少的手段,有助于临床医生对疾病进行危险分层,以作出最佳的治疗决定。国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院杨伟宪教授对“冠心病心肌缺血的心电图定位诊断”进行了精彩讲解。

心肌缺血的心电图变化

心肌缺血的心电图图形取决于缺血程度:

?心内膜下缺血:ST段水平或下垂型下降

?心肌内缺血:T波对称倒置

?全层心肌缺血:ST段抬高

?坏死心肌或重度心肌缺血:Q波

图1 缺血心电图的经典实验:缺血

图2 缺血心电图的经典实验:坏死

心肌梗死的心电图动态演变

1. 急性心肌梗死病理演变过程分五个阶段:

?第一阶段(第1周):主要为心肌纤维凝固性坏死伴炎细胞浸润,间质充血和水肿

?第二阶段(第2周):坏死心肌被巨噬细胞吞噬、溶解,梗死周边出现新生肉芽

?第三阶段(第3周):肉芽组织增多,并出现胶原纤维

?第四阶段(第4~6周):梗死区胶原纤维进一步强化

?第五阶段(第7~8周):梗死区胶原纤维形成已较致密斑痕,梗死灶愈合

2. 心肌梗死的心电图分期和特点

(1)超急性期:

?T波高尖,帐顶状,为最早改变;

?ST段上斜或弓背向下型抬高,变化较快,可在几分钟或几十分钟内抬高或下降,可达1.0~2.0 mV;

?急性损伤阻滞,表现为QRS波增宽、振幅增大;

?镜面导联ST段下移及ST-T电交替。

(2)急性期:

?ST段弓背向上抬高,与直立的T波连接,形成单极曲线;

?出现病理性Q波,1~2天内形成,3~4天稳定不变;

?高尖T波逐渐降低,变为先正后负的双向T波及倒置T波;

?镜面导联ST段下移逐渐回到基线。

(3)亚急性期(近期、演变期或恢复期):

?病理性Q波相对稳定,ST段降至基线或呈稳定状态;

?T波由直立逐渐转为双向T波,倒置的T波或变浅呈直立的T波。

(4)慢性期(陈旧期):

?病理性Q波可长期存在或发生改变或全部消失(数月至数年);

?ST段多为正常,如有慢性缺血存在,可呈水平型或下斜型下移,如有室壁瘤存在,则持续抬高;

?T波多为V型倒置、双肢对称、波谷尖锐的冠状T波,也有变为低平或直立的T波。

图3 心肌梗死的心电图分期和波形动态演变

心肌梗死的心电图定位和罪犯血管判断

根据体表心电图可以判断心肌缺血、损伤、坏死的时间和程度。

1. 左前降支闭塞

?左前降支主要支配左室前壁、前侧壁以及室间隔前2/3,个别还可以绕过心尖支配左室下壁。

?左前降支闭塞可出现以下部位心梗:间壁(V1~V2)、前壁(V3~V4)、前间壁(V1~V4)、侧壁(I、aVL、V5~V6)、前侧壁(I、aVL、V3~V6)、高侧壁(I、aVL)、广泛前壁(I、aVL、V1~V6),个别患者还可合并下壁心梗。

?ST段抬高:最常见于V2导联(敏感度91%~99%),V2~V3导联抬高幅度最为显著,其次是V4、V1、V5~V6、aVL和I导联。

图4 前降支近段闭塞心电图

2. 左前降支第1间隔支闭塞

?前壁心梗伴V1导联的ST段抬高明显:提示室间隔严重缺血,S1闭塞,且右冠圆锥支较小。

?S1闭塞不伴V1导联的ST段抬高:提示可能受右冠圆锥支保护。

?V5导联的ST段降低:为前间隔心底部损伤所致ST段抬高的镜像改变。

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